Vragenlijst behandelingen

Vul in het onderstaande formulier je gegevens in zodat de arts je behandeling kan verwerken

Gegevens ophalen…

Identificatie

Waarom vragen we dit? We vragen dit uitsluitend voor medische doeleinden, niet als uitspraak over je genderidentiteit.

We kunnen behandelingen alleen verwerken met een geldig BSN nummer

Contact

Waarom vragen we dit? Dit wordt uitsluitend gebruikt voor medische doeleinden, zodat de dokter bij onduidelijkheid contact met je kan opnemen.

Medicatie en overgevoeligheden

Voor vrouwen

Aanvullende informatie

Belangrijk om te weten: jouw behandeling wordt volledig anoniem verwerkt. Er wordt niets bijgehouden in je medisch dossier. De gevraagde gegevens zijn enkel nodig zodat de arts de juiste medicatie kan voorschrijven.

Zodra we deze informatie hebben, sturen we alles direct door naar onze behandelend arts. De arts zal het recept voorschrijven, waarna de apotheek jouw medicatie verstuurt!

Laat het ons weten, dan regelen wij de rest! 🚀