Start PrEP

Lees voordat je verder gaat met het formulier in onderstaande link hoe PrEP werkt en wat de kosten zijn

In samenwerking met

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonsgegevens
Naam

Voorletters*

Roepnaam

Voorvoegsels

Achternaam*

Adres

Straat*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Woonland

Communicatie

Telefoon mobiel*

E-mailadres*

Identificatie

Geboortedatum*

Geslacht

BSN*

Wat is je lengte?*

Wat is je gewicht?*

Zorgvraag

Wat is je seksuele voorkeur?*

Gebruik je op dit moment PrEP?

Hoe wil je PrEP gaan gebruiken?*

Wanneer ben je voor het laatst op een SOA/HIV getest?*

Wanneer was je laatste onveilige sekscontact waarbij je een SOA kan hebben opgelopen?

Doe je aan chemsex?*

Chemsex is drugs gebruiken tijdens seksuele activiteiten. De drugs die vaak worden gebruikt zijn: MDMA (ectasy), GHB, cocaïne, 3mmc en Crystal meth(Tina). Vaak gebruiken ze hierbij erectiestimulerende middelen. De kans op hepatitis C is verhoogd als je (injecterend) drug gebruikt en aan chemseks doet. Advies is indien van toepassing eens per 6 maanden aan de periodieke soa screening een hepatititis C test toe te voegen.

Doe je aan groepsseks?

Heb je ooit syfilis gehad?*

Ervaar je op dit moment klachten die kunnen wijzen op een SOA/HIV?*

Ben je gevaccineerd tegen hepatitis B?*

Indien je niet gevaccineerd bent maak dan z.s.m. een afspraak voor vaccinatie. Dit kan via je huisarts of GGD. Hepatitis B bescherming is een voorwaarde als je PrEP slikt. Ben je nog niet beschermd door middel van vaccinatie dan controleren wij of je op dit moment niet besmet bent. Het is belangrijk om zo spoedig als mogelijk te starten met vaccinatie om veilig PrEP te kunnen gebruiken.

Kan je hieronder aangeven wat de status van je hepatitis B vaccinatie is?

Leid je aan een (chronische) ziekte?

Leid je aan botontkalking (osteoporose)?*

Heb je een leverziekte of ervaar je leverklachten?*

Heb je een alvleesklierziekte of ervaar je klachten aan je alvleesklier?*

Heb je een nierziekte of ervaar je nierklachten?*

Heb je een maagverkleining (gastric bypass) gehad?/ Have you had a gastric bypass?*

Een gastric bypass maakt dat medicatie minder goed wordt opgenomen via de maag en hierdoor moet er voor PrEP extra controles worden uitgevoerd die wij niet kunnen bieden. Wij kunnen geen PrEp zorg leveren aan mensen met een maagverkleining. A gastric bypass makes medication less well absorbed through the stomach and because of this, PrEP requires additional monitoring that we cannot provide. We cannot provide PrEP care if youu had a gastic bypass.

Ben je in de laatste 6 maanden geopereerd of opgenomen geweest in een ziekenhuis?*

Gebruik je medicatie? Zo ja vul hieronder de medicatie, aantal en innameschema in.

Gebruik je ibuprofen?

Ibuprofen gebruik in combinatie met PrEP wordt afgeraden dit kan een een verminderde nierfunctie veroorzaken.

Gebruik je voedingssupplementen?*

Indien ja, wat voor supplementen gebruik je (vul de naam & hoeveelheid in).

TIP sommige voedingssupplementen & intensief sporten beïnvloeden de analyse; drink voorafgaand aan de afnames voldoende, neem de dag voorafgaand en op de dag van de afnames geen voedingssuplementen of proteïne drankjes. Sport de dag voorafgaand en op de dag van afname niet.

Start PrEP

Niet zeker welke SOA-test je nodig hebt?